کودکان دچار مشکلات توجه و اثرات تمرین بازخورد عصبی

همه چیز درباره اختلال بیش فعالی یا ADHD 

بازخورد عصبی مبتنی بر EEG توجه زیادی به عنوان یک گزینه‌ی درمانی بالقوه برای کودکان دچار نقص توجه/بیش فعالی (ADHD) دریافت کرده است. براساس بررسی شیوع شناسی کره (2005) حدود 13.25% از دانش آموزان کره‌ای دچار نشانگان ADHD هستند و شیوع آن بین 2% تا 18% گزاش شده است. مطالعات پیگیری اشاره می‌کنند که نشانگان ADHD تا بزرگسالی ادامه می‌یابند و نشانگان حدود 30% تا 65% از کودکان ADHD به سال‌های بزرگسالی شان وارد می‌شوند. داروی محرک (برای مثال، متیل فنیدیت) پر استفاده ترین مداخله برای ADHD است. با این حال، تا 30% کودکانی که با محرک‌ها درمان می‌شوند یا بهبودی نشان نمی‌دهند یا از اثرات جانبی شدیدی مثل کاهش اشتها، بی خوابی و بی قراری رنج می‌برند. به علاوه، شواهدی از کارآمدی بلندمدت محرک‌ها در درمان ADHD وجود ندارد. کارآمدی محرک‌ها توسط این حقیقت نیز محدود است که بیشترکودکان مدرسه‌ای نمی‌توانند از آن ها در عصر استفاده کنند زیرا اثرات محرک‌ها با خواب تداخل دارند و ممکن است صبح برای مدرسه دیر بیدار شوند. بنابراین درمان‌هایی که مداخلات دارویی و غیرارویی را ترکیب می‌کنند ترجیح داده می‌شوند. در میان مداخلات غیردارویی مؤثر، برنامه‌های آموزش والدین و رفتار درمانی شناختی قرار دارند که توانایی کنترل توجه و رفتار را بهبود می‌بخشند. به تازگی، توجه به پتانسیل آموزش بازخورد عصبی تبدیل شده است.
در یک مجموعه مطالعات EEG روی ADHD، افزایش فعالیت تتا در محل‌های جلویی و مرکزی و کاهش فعالیت بتا در مناطق عقبی و گیجگاهی مشاهده شد. کم فعالی موج‌های بتا که در برانگیختگی یا تمرکز لازم است و بیش فعالی موج‌های تتا که در آرمیدگی به وجود می‌آید، با کاهش فعالیت انتقال دهنده‌ی عصبی تولید کننده‌ی نورآدرنالین و سوخت و ساز گلوکوز در قشرهای پیش حرکتی و پیش پیشانی سبب مشکلات توجه می‌شوند. بنابراین، هدف آموزش بازخورد عصبی، کمک به کارآموز برای یادگیری تعدیل کردن ابعاد خاص فعالیت عصبی است. این کار با مهیا کردن بازخورد آنی درباره‌ی فعالیت عصبی و تقویت مثبت تغییرات مورد نظر EEG صورت می‌گیرد. کارآمدی درمان بازخورد عصبی در مطالعات متعددی گزارش شده است و مشاده شده است که بهبودها در ارزیابی‌های پیگیری باقی مانده‌اند. به علاوه، اختصاصی بودن اثر در یافته‌های عصبی فیزیولوژیک مورد حمایت قرار گرفته است. برای مثال، مطالعه‌ای در مورد آموزش بتا نشان داد که توجه که با تکلیک Go/No Go اندازه گیری می‌شد، بعد از آموزش EEG بهبود می‌یافت و بی توجهی و تکانگش گری/بیش فعالی، که توسط والدین سنجیده می‌شد، نیز در میان اجرا کنندگان خوب و نه اجرا کنندگان ضعیف‌تر، بهبود یافت.
با این حال، اثربخشی بازخورد عصبی به خاطر روش، ثبات و حجم نمونه مورد مناقشه است. برخی از مطالعات به خاطر عدم کنترل و پیگیری مناسب، استفاده از ملاک‌های تشخیصی مناسب و استفاده از شاخص‌های ذهنی مورد انتقاد قرار گرفته‌اند. و نگرانی‌هایی در این رابطه وجود دارد که شواهد بی ابهامی برای کارآمدی این روش وجود ندارد. همسو با مسئله‌ی روش، یک مطالعه با استفاده از طرح تصادفی دوسرکور کنترل شده دارونما با شرکت کنندگان و ارزیابی کنندگان ناشناس به این نتیجه رسید که بازخورد عصبی EEG نسبت به بازخورد عصبی دارونما برای بهبود نشانگان ADHD در کودکان دچار ADHD برتری نداشت. اگرچه مطالعاتی که کودکان ADHD را هدف قرار می‌دهند و دارای ملاک‌های ورود دقیق هستند و از شاخصهای حداقل تا حدودی کور استفاده می‌کنند به تازگی انتشار یافته‌اند، ولی شواهد مطالعات بزرگتر برای نتیجه گیری دقیق‌تر، حیاتی است.
یک سؤال مهم مربوط به اختصاصی بودن اثرات این است که آیا موفقیت درمان به میزان یادگیری مؤثر در طول بازخورد عصبی مربوط است.به منظور بررسی این سؤال، استرل و همکاران  شرکت کنندگانی که به طور موفقیت آمیزی آموخته بودند فعالیت EEG خود را تنظیم کنند و شرکت کنندگانی که در آموختن تنظیم این فعالیت موفق نبودند را مورد ارزیابی قرار دادند. نتایج آن‌ها نشان داد که تنظیم کنندگان موفق حتی بعد از آموزش، نشانه‌های ADHD بهتری را نسبت به تنظیم کنندگان ناموفق نشان دادند. این نشان می‌دهد که اگرچه آموزش شرکت کنندگان به «آرام نشستن» در طول آموزش سبب نتایج خوب می‌شد، ولی به نظر نمی‌رسد که آرام نشستن به طور مستقیم مسئول بهبودهای بالینی باشد. بنابراین، بهبود بالینی به طور کامل توسط آرام نشستن تبیین نمی‌شود.
به عقیده‌ی گروزلیر، فاکس، استفرت، چن و رأس ، می‌توان از بازخورد عصبی نیز برای به حداکثر رساندن عملکرد فرد در حیطه‌های مختلف (برای مثال، تمرکز، حافظه، خلاقیت، عملکرد ادراکی حرکتی) استفاده کرد که همه‌ی آن‌ها در فعالیت‌هایی مثل هنر و ورزش مهم هستند. به علاوه، سوخادزه  دریافت که آموزش بازخورد عصبی می‌تواند عملکرد حیطه‌هایی عمومی زندگی (مثل مدرسه، کار) را در میان افراد دچار مشکلات توجه بهبود ببخشد و با بهبود توانایی تمرکز توجه، حفظ مداوم توجه و حفظ زیرکی و گوش بزنگی، به افراد در ایجاد توانایی حفظ عملکرد بهینه کمک کند. اگرچه کارآمدی بازخورد عصبی در محیط‌های غیربالینی و همچنین بالینی در مطالعات مختلف مورد شناسایی قرار گرفته است، استناد علمی به طور ناکافی بهبود عملکرد شناختی را به صورت وابسته به تغییرات در امواج مغزی تأیید کرده است. بنابراین، برای تأیید این که آیا اثرات آموزش بازخورد عصبی برای مغزهای در حال رشد کودکان چشمگیر است یا خیر، به مطالعه‌ی سیستماتیک بیشتری نیاز است.
تا به امروز، آموزش EEG شواهد منفعلی فراهم کرده است زیرا بازخورد شنیداری یا دیداری هنگامی فراهم می‌شود که کودکان فعالیت مغزی مورد نیاز را نشان می‌دهند. نشان داده شده است که این قالب آموزشش باعث کاهش انگیزه‌ی اجرا و باعث ایجاد خستگی می‌شود. به علاوه، مطالعاتی که اثربخشی آموزش بازخورد عصبی را بررسی می‌کنند عمدتاً بر ارزیابی‌های ذهنی والدین، معلم‌ها و کارکنان پزشکی تکیه دارند و مطالعاتی که به طور عینی این اثربخشی را بر توجه و عملکردهای اجرایی کودکان اندازه گیری می‌کنند نادر هستند.
بنابراین، به منظور غلبه بر این مشکلات، هدف این مطالعه به حداکثر رسانی اثر آموزش بازخورد عصبی از راه افزایش انگیزه‌ی عملکرد و توجه کودکان در طول آموزش از راه ترکیب وظایف منفعل و فعال است. به علاوه، این مطالعه با استفاده از آزمون‌های استاندارد عصبی فیزیولوژیکی، به دنبال تأیید عینی این است که آیا گروه دریافت کننده‌ی آموزش بازخورد عصبی نتایج به طور معنادار بهتری نسبت به عملکرد افراد مورد مشاهده در گروه کنترل که هیچ گونه آموزشی دریافت نکردند، در عملکردهای اجرایی و تمرکزی نشان می‌دهند یا خیر.
به علاوه، در مطالعات قبلی بازخورد عصبی، چون رایانه و تجیزات مربوطه‌ی EEG بزرگ و پیچیده بودند، و اندازه گیری چندکانالی EEG تنها توسط کارکنان بیمارستان یا مرکز پژوهش قابل اجرا است، این تجهیزات برای اسستفاه با کودکان سودمند نیستند. در نتیجه، ما ابزار آموزش بازخورد عصبی آسان اجرا و همراهی را ساختیم که از تبلت هوشمند متصل به وسایل ارتبطات دیجیتالی بلوتوثی استفاده می‌کند.
در این مطالعه، به دنبال تعیین این هستیم که آیا برنامه آموزش بازخورد عصبی در ترکیب با تکلیف شناختی می‌تواند تأثیر مثبتی در بهبود توجه و عملکرد اجرایی کودکان دچار مشکلات توجه داشته باشد. این پژوهش به این خاطر به ویژه مهم است که اولین تلاش برای استفاده از یک ابزار بازخورد عصبی جدید قابل حمل است که می‌تواند امواج مغزی را به وسیله‌ی اتصال یک تبلت توسط بلوتوث اندازه گیری کند. این رویکرد جایگزین دستورالعمل‌های آموزشی برنامه‌های بازخورد عصبی سنتی چند کانالی است که به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند و طاقت فرسا و پیچیده هستند. ما از سیستم جدیدمان برای اجرای آموزش بازخورد عصبی روی کودکانی استفاده کردیم که دچار مشکلات توجه هستند. به علاوه، برای سنجش دوام این رویکرد به آموزش بازخورد عصبی، علاوه بر آزمون و باز آمون، یک ارزیابی پیگیری یک ماهه هم انجام دادیم. برای رسیدن به تأیید منظم‌تری از کارآمدی سیستم، عملکرد عصبی شناختی کودکان آموزش بازخورد عصبی دیده‌ای را که عملکرد موج بتای زیادی بروز داده بودند با عملکرد آن‌هایی که چنین افزایشی را بروز نداده بودند مقایسه کردیم.
نتایج پس آزمون عملکرد شناختی در میان گروه آموزش بازخورد عصبی، بهبودهای معناداری در نتایج پیش آزمون در آزمون کره‌ای رنگی صفات کودکان که توجه تقسیم شده و انتقال توجه را می‌سنجد؛ آزمون کلمه رنگی استروپ کره ای برای نمره‌ی کلمه رنگی کودکان که توانایی بازداری پاسخ را می‌سنجد؛ خرده مقیاس ترتیب حروف اعداد مقیاس کره‌ای هوش وکسلر برای کودکان که حافظه‌ی فعال را می‌سنجد؛ و آزمون حافظه‌ی فعال نشان داد. این افزایش در گروه کنترل مشاهده نشد. دریافته شده است که افزایش کلیه‌ی عملکردهای عصبی روانشناختی لوب پیشانی (مثل توجه، بازداری پاسخ و حافظه‌ی فعال) در ارزیابی پیگیری 1 ماهه تداوم یافته است. در همین حال، یک افزایش معنادار در ارزیابی‌های والدین در مقیاس ارزیابی رفتار ADHD برای گروه‌های آموزش و کنترل مشاهده شد. این می‌تواند به علت اثر غیراختصاصی مداخله‌ی درمانی برای گروه کنترل باشد.
هر دو گروه آزمودنی یک کاهش معنادار در خطاهای اجرا و افزایش معنادار در زمان پاسخ دهی به بازآزمون پرسشنامه‌ی پیشرفته‌ی توجه در مقایسه با ارزیابی پیش آزمون داشتند. این نتایج تابعی از آزمودنی‌هایی بودند که یک افزایش تبادل سرعت دقت (یعنی، زمان پاسخ) را همسو با پاسخ‌های محتاط‌تر (یعنی، دقت بیشتر) نشان می‌دادند. شاخص دیداری ADHD که شاخصی از مشکلات توجه است، بعد از آموزش بازخورد عصبی قدری کاهش یافت، ولی در ارزیابی پیگیری 1 ماهه افزایش یافت. این را نمی‌توان به صورت بدتر شدن مشکلات توجه تفسیر کرد. آزمون پیشرفته‌ی توجه، یک آزمون بسیار یکنواخت و ملالت آور و نیازمند 15 دقیقه برای هر خرده آزمون دیداری و شنیداری است. کودکانی که این آزمون را برای بار سوم انجام می‌دهند، انگیزه‌ی خود را از دست می‌دهند؛ بنابراین نمره‌های آن‌ها از نرخ خطای بیشتر رنج می‌برد. اگرچه آزمون پیشرفته‌ی توجه، یک آزمون توجه به خوبی شناخته شده است، به نظر می‌رسد که خرده آزمون ظرفیت ارقام آزمون کره‌ای هوش وکسلر برای کودکان  هنگام استفاده‌ی مکرر، دارای پایایی بیشتری است. به علاوه، هدف ما از استفاده از این آزمون، اثبات اثربخشی آموزش بازخورد عصبی بر کودکان عادی است که تا حدودی مشکلات توجه دارند و نه ارزیابی کوکان دارای تشخیص ADHD. چون از آزمون پیشرفته‌ی توجه برای تشخیص ADHD استفاده می‌شود، شرکت کنندگان غیر ADHD این مطالعه، ممکن است بهبودی در شاخص‌های آزمون پیشرفته‌ی توجه نشان نداده باشند زیرا مشکلات توجه آن‌ها به قدر کافی شدید نبود.
نتایج خرده آزمون پیشروانه ی ظرفیت ارقام، بهبود بیشتری در ارزیابی بازآزمون نسبت به ارزیابی پیش آزمون نشان داد که نشان دهنده‌ی این احتمال است که آموزش بازخورد عصبی دارای اثر به طور معنادار مثبتی بر بهبود توجه است.
در مقایسه دریافته شد که تعداد شرکت کنندگانی که بهبود بیشتری از خطای اندازه گیری داشتند بیش از نصف برای بازآزمون و ارزیابی‌های پیگیری نبودند. از این نتیجه می‌توان فرض کرد که چون حجم نمونه خیلی کوچک بود و نمره‌های شرکت کنندگان در طیف وسیعی پراکنده بودند، شاخص تغییر پایایی تحت تأثیر انحراف معیار، بالا بود. به علاوه، برخی از شاخص‌های مورد استفاده‌ی ما (آزمون کره‌ای صفات رنگی کودکان، آزمون کلمه رنگی استروپ کره ای کودکان، و غیره) به محیط آزمون بسیار حساس هستند و به صورت موقتی انجام شدند، در نتیجه ثبات آن‌ها کمی ناکافی است. بنابراین، مطالعات بیشتر با نمونه‌های بزرگتر و محیط‌های کنترل شده‌ی بیشتر می‌توانند اثر آموزش را به شیوه‌های به لحاظ آماری پایاتر تأیید کنند.
مقایسه‌ی فعاتلیت بتای حالت استراحت در پیش از آموزش بازخورد عصبی با فعالیت بتای حالت استراحت در بعد از جلسه‌ی آموزش تفاوت معناداری نشان نداد. براساس مطالعات پبیشتر، ظاهر فعالیت مغز در خرده طبقه های ADHD تفاوت دارد؛ بنابراین، اثرات بازخورد عصبی می‌تواند تحت تأثیر خرده طبقه های تشخیص نیز باشد. در مطالعه‌ی کنونی، آزمودنی‌ها در میزان دشواری تمرکز خود تفاوت‌هایی را گزارش کردند که می‌تواند منجر به نتایج به لحاظ آماری غیرمعنادار شود. بنابراین، به مطالعات دیگر برای تعیین این که آیا در میان جوامع کودک غیربالینی، تفاوت‌هایی در اثرات درمان و فعالیت مغزی براساس دشواری‌های تمرکز وجود دارد یا خیر، به مطالعات بیشتر نیاز است.
برای مشاهده‌ی رابطه‌ی بین مغز و توانایی‌های تمرکز و عملکردهای اجرایی، اعضای گروه آموزش بازخورد عصبی را که افزایش کنترل موج بتا را بروز دادند با آن‌هایی که همچنین افزایشی را گزارش نکردند مقایسه کردیم. گروه افزایش بتا عملکرد بهتری در شاخصی که نشان دهنده‌ی عملکرد اجرایی قشر پیشانی بود نشاتن داد و در پیگیری 1 ماهه نیز ادامه یافت. با این حال، گروه بدون افزایش، بهبودی را نشان داد که می‌تواند به علت اثر تمرین باشد. پژوهش پیگیری با تعداد نمونه‌ی بیشتری برای اعتباریابی این که آیا فعال سازی کنترل بهتر موج بتا باعث اثرات معنادار بر عملکرد اجرایی قشر پیشانی می‌شود یا خیر نیاز است.
نتایج مطالعه‌ی کنونی نشان می‌دهند که آموزش بتای بازخورد عصبی می‌تواند توجه و عملکرد اجرایی قشر پیشانی (برای مثال، بازداری پاسخ، انتقال توجه و حافظه‌ی فعال) کودکان را در یک محیط غیربالینی به طور معناداری بهبود ببخشد. به علاوه، مطالعه‌ی کنونی، نه تنها از راه مقیاس‌های سنجش رفتاری بلکه توسط شاخحص های عملکرد مغز، اعتبار پرمعنایی برای آموزش بازخورد عصبی به عنوان ابزاری برای بهبود عملکرد شناختی کودکان فراهم می‌کند. این مطالعه تا حدی با روش‌های منفعل‌تر قبلی تفاوت دارد که رویکرد آموزشی ما، بازخورد عصبی را با آموزش تکلیف شناختی ترکیب کرد و در نتیجه بر انگیزه‌ی کودکان برای مشارکت کردن تاکید می‌کند. در صورتی این آموزش‌های تکلیف شناختی شروع می‌شدند که شرکت کنندگان به خوبی فعالیت مغزی‌شان را تنظیم می‌کردند، بنابراین فردی که قادر به تنظیم فعالیت مغزی خود نبود، شانس انجام تکالیف شناختی را پیدا نمی‌کرد. به این شیوه، معتقدیم که اثرات افزاینده‌ی آموزش بازخورد عصبی را جدا کرده‌ایم. به علاوه، استفاده ما از تبلت هوشمند همراه به ما کمک کرد از بارهای زمانی و گران مرتبط با تجهیزات سنتی طاقت فرسای بازخورد عصبی که تنها در بیمارستان‌ها و مراکز پژوهشی در دسترس هستند اجتناب کنیم.
مطالعه‌ی حاضر دارای محدودیت‌های زیر بود. نخست، تعداد آزمودنی‌ها نسبتاً کم بود و امکان رویکرد دوسرکور و تصادفی برای شرایط آزمایشی مختلف وجود نداشت. گمرش تصادفی نیز به خاطر درخواست‌های نومیدانه‌ی والدین برخی کودکان برای قرار گرفتن در گروه تمرین که احساس می‌کردیم موظیم به آن احترام بگذاریم، خیلی مؤثر نبود. به علاوه، ممکن است والدین گروه آموزش، بعد از جلسه‌ی آموزش به علت اثر انتظار، مشکلات توجه فرزندانشان را به طور مثبت‌تری ارزیابی کرده باشند. بر همین اساس، حجم‌های نمونه‌ی کوچک، ممکن است اندازه‌های اثر آماری را سرکوب کرده باشند. بنابارین، به مطالعات دیگر باید از تعداد کودکان بیشتری برای گمارش تصادفی و نیاز به تکرار نتایج استفاده کنند.
محدودیت دوم، کوتاهی نسبی دوره‌ی زمانی ارزیابی پیگیری بود (یعنی، 1 ماه). ممکن است این دوره‌ی زمانی کافی برای نشان دادن دقیق اثرات آموزش بازخورد عصبی بر تغییرات فعالیت مغزی نباشد. به علاوه، نتایج بهبود یافته‌ی آزمون می‌توانند به علت اثر احتمالی تمرین، به فاصله‌ی زمانی کوتاه بین سنجش قابل استناد باشند. با این حال، تنها گروه آموزش در آزمون کره‌ای صفات رنگی کودکان  و خرده مقیاس عملکرد کلمه رنگی آزمون کلمه رنگی اتروپ کره ای کودکان بهبود نشان داد که نشان دهنده‌ی عملکرد اجرایی است و کمتر تحت تأثیر اثر تمرین قرار دارد.از سوی دیگر، گروه کنترل تنها در عملکرد آزمون کره‌ای صفات رنگی کودکان  بهبود نشان دادند که می‌تواند ناشی از اثر تمرین مثبت باشد. در نهایت، برای کاهش پیچیدگی‌های انجام این مطالعه، ثبت و نظارت EEG را تنها در کانال انجام دادیم اما استفاده از ظرفیت چندکانالی بازخورد عصبی برای تشخیص بهتر و اندازه گیری دقیق‌تر تغییرات در فعالیت مغز ترجیح داده می‌شود.
علی رغم این محدودیت‌ها، نتیجه‌ی مطالعه‌ی کنونی به این دلیل می‌تواند پرمحتوا باشد که اولین مطالعه برای بررسی اثرات بازخورد عصبی با استفاده از یک ابزار ساده‌تر و قابل حمل است.

آیا این مقاله پژوهشی برای شما مفید بود؟ لطفا تجربیات خود را با کاربران به اشتراک بگذارید.