چگونه خطر خودکشی را کاهش دهیم

روشهای سنتی برای مدیریت و درمان خشونت ناشی از خود فرد در درجه ی اول مدل سندرم روانی را بکار گرفته است که بر طبقه بندی و درمان رفتارها براساس ویژگیهای توپوگرافیکی آنها متمرکز است که عمدتا شامل: علامتها برای مثال،آنچه بطور مستقیم قابل مشاهده است ،مانند آشفتگی روانی-حرکتی ویا رفتار تکراری )و علایم بیماری (برای مثال،آنچه توسط بیمار گزارش شده است ولی بطور مستقیم قابل مشاهده نیست،مانند حالت افسردگی یا اضطراب)اختلال روانی مرتبط با این منظر ،فکرهای خودکشی اقدامهایی برای خودکشی علایم اختلال روانی میباشند ( جابز،( 2006 . درمان تفکرات خودکشی و تلاشها برای خودکشی بنابراین بسوی حل شرایط روانی سوق داده میشوند که تصور می گردد که خطر خودکشی را کاهش میدهد (برای مثال،افسردگی، اختلال شخصیتی، مرز کسالت).متاسفانه این دیدگاه ،محدودیت های قابل توجهی دارد و پیشرفت ما در درک مان از خودکشی را نشان میدهد،تا حد زیادی به  دلیل اینکه تلاش برای خودکشی و فکر خودکشی با تمام اختلالات روانی مرتبط هستند(هریس و باراکلوف، 1997)، پیشنهاد میکند هیچ تک شرط روانی وجود ندارد که بعنوان سبب شناسی کلیدی برای خودکشی عمل کند ، تعداد زیادی از افراد با شرایط روانی بعنوان فاکتورهای خطر برای تلاشهای خودکشی عمل میکنند ،تعداد زیادی از افراد با شزایط روانی برای خود کشی اقدام نخواهند کرد یا در نتیجه خودکشی نخواهند مرد ، که پیشنهاد میکنداختلالات روانی بطور ویژه ای برای درک خطر خودکشی امری خاص نیستند.

این واقعیت که تنها تعدادی ،نه همه ی افراد با شرایط روانی دست به خودکشی میزنند نشان میدهد که باید فاکتورهای دیگری باشند که مستقیما منجر به خودکشی میشوند.

بدون در نظر گرفتن پرونده ی تشخیص ویژه ی فرد در مقابل مدل سندرم روانی یک رویکرد کاربردی برای درک فکر خودکشی و اقدام به خودکشی بوسیله ی تئورسین ها پیشنهاد شده است. (1) در رویکرد کاربردی ،تلاشهای خودکشی براساس مکانیسم های موجود که رفتار را در طول زمان فعال کرده یا حفظ میکند ،درمان می کنند.بر این منظر فاکتورهای محیطی، که قبل و بعد از اقدام به خودکشی وجود دارد رخ می دهند ،فرض میشود که پدیدار شدن و رخ دادن تفکر خودکشی و اقدام به خودکشی را در طول زمان تحت تاثیر قرار میدهد اکثر تئوریهای برجسته برای خودکشی برای مثال پیشنهاد میکنند که اقدام به خودکشی  بعنوان استراتژی مقابله برای کاهش آشفتگی روانی (عاطفی)دومین عوامل استرس زای حیات است  که بعنوان مداوم و غیرقابل حل، نمود پیدا میکنند.

ناتوانی در حل مسائل ،تحمل آشفتگی روانی و تنظیم احساسات در نتیجه منجر به اقدام به خودکشی میگردد ،در صورتی که کاهش آشفتگی روانی و اجتناب از عوامل استرس زا در حیات بعد از خودکشی(ناموفق) اتفاق افتاده ، برای تقویت رفتار و افزایش احتمال وقوع آن در آینده عمل میکند. در حقیقت مطالعات تائید کرده اند که تلاشها برای اجتناب و آرام کردن آشفتگی روان،انگیزه ی اولیه برای هردو خشونت خودکشی یا خودکشی غیر عمدی است. اجتناب از آشفتگی روانی یک عامل کمک کننده رایج بر بیشتر اختلالات روانی است ،نه فقط برای اقدام به خودکشی . استفاده ی مواد ، بعنوان استراتژی مقابله ای برای کاهش آشفتگی روانی مورد استفاده قرار میگرد ،در صورتیکه اجتناب و سرکوب خاطرات ناخوانده ،وقایع شوک آور محرکهای اولیه اختلالات فرا آشفتگی می باشند .

بطور خلاصه افرادی که در تنظیم آشفتگی خود با مشکل رو به رو هستند تمایل دارند از لحاظ عاطفی واکنش پذیر بوده و به احتمال زیاد از استراتژی سرکوب به عنوان استراتژی مقابله استفاده کنند که به چندین شرایط روان شناختی و رفتارهای مشکل زا که بطور معمول با تلاش برای خودکشی مرتبط هستند آسیب پذیری القاء میکند( برای مثال ،سوء مصرف مواد ،اختلالات فرا آشفتگی ،اختلال شخصیتی ).

ناخوشی های مشترک بنابراین ،بدلیل فرایند های روانشناختی رایج اتفاق می افتند ،که قابل توجه ترین اینها مقابله های بر پایه ی اجتناب و حل مسئله ناموثر است.با گسترش درمانهایی که اجتناب را هدف قرار میدهند با آموزش تنظیم احساسات و مهارتهای حل مسئله نمیتواند فقط خطر اقدام به خودکشی را کاهش دهد اما همچنین میتواند بسیاری از ویژگیهای رفتاری و روانی که باهم اتفاق می افتند را کاهش دهد.

اختلالات همراه با مصرف مواد: اختلال مصرف مواد در بین رایج ترین فرض ها روانشناختی هستند و بصورت رایج با تفکر درباره ی مرگ و اقدام به خودکشی مرتبط میباشند .

در جمعیت کلی آمریکا ،برای مثال ،نرخ شیوع هر نوع اختلال ناشی از مصرف مواد تقریبا 9%است که از آن اکثریت قریب به اتفاق (8.5%)،اختلال مصرف الکل است . "قرانت و همکاران" علاوه بر این گزارش داده اند که تا 20%افراد با اختلالات مصرف مودا از هر نوع با الگوی اختلال حالت و اضطراب هماهنگی دارد.و حدود نصف (53%)که با الگوی وابستگی به مصرف مواد متناسب هستند اختلال حالت ناخوشی یا اضطراب دارند. این چنین هرچه شدت استفاده از مواد افزایش یابد ،این وضع برای یک شرایط ناخوشی روانی نیز بیشتر می شود .مصرف الکل یا مواد با هر نوع وخامت سطح ،اقدام به خودکشی بعدی را پیش بینی میکند.حتی در زمان کنترل متغیرهای دموگرافیک شرایط ناخوشی روانی (برقز ،والترز و کسلر 2000) پیشنهاد میکند که مصرف مواد، یک فاکتور واحد خطر برای تلاشهای خودکشی است و باید در درمان بیماران اقدام به خودکشی بدون توجه به سطح وخامت آن مورد بررسی قرار گیرد .در ترکیب با دیگر اختلالات روانی دیگر به هر حال خطر برای اقدام به خودکشی حتی بیشتر افزایش پیدا کرده است .استفاده از مواد و اختلال حالت ،بطور خاص بنظر میرسد که به تلاشهای خودکشی با استقلال نسبی یا افزایشی کمک میکند .

برای مثال ،افراد با سوء مصرف مواد و اختلال دو قطبی تقریبا دو برابر بیشتر احتمال به اقدام به خودکشی در طول حیات خود بعنوان افرادی هستند که تنها اختلال دوقطبی دارند.

با توجه به اختلال حالت ،خطر با احتمالا با افسردگی وخیم و حالت روانی تشدید شود. (برای مثال ،اختلال افسردگی اصلی ،اختلال دوقطبی ،مرحله ی افسردگی ترکیبی)در مقایسه با اختلال روانی تک قطبی . رابطه ی موقت افسردگی و وابستگی به مواد ممکن است خطر اقدام به خودکشی را در بین افراد با افسردگی شدید و وابستگی به مواد تحت تاثیر قرار دهد .به خصوص ،افسردگی که قبل از شروع وابستگی به مواد رخ میدهد با تمایل بیشتر به خودکشی همراه است  ،اما افسردگی که در طول دوره ی پرهیز رخ میدهد با تعداد اقدام به خودکشی متناسب است .

افراد کلینیک های ترک مواد باید بنابراین زمان نسبی شروع و از بین رفتن حالت اضطراب و مصرف مواد با گذر زمان را در نظر بگیرند . علاوه براین ،متخصصان بالینی باید نسبت به زمانهای خطر احتمالی در بین افراد باشرایط وخیم،بخصوص زمانی که مراحل افسرده کننده در زمان مصرف نکردن مواد ،در هر دو بیمار و متخصص بالینی ممکن است هوشیاری پایین بیاید ،هشیار باشند.
خطر زیاد اقدام به خودکشی محدود به مصرف مواد و اختلال حالت نمیشود به هر حال استفاده از مواد روان گردان و اختلال اضطراب نیز تاثیر بسزایی دارد .

اختلال استرس پس از آشفتگی (PTSD) بطور خاص که قبلا بعنوان اختلال روانی طبقه بندی می شد ،اما بعدا دوباره به عنوان یک اختلال شکی و اضطراب آور در DSM اخیرا منتشر شده و دوباره طبقه بندی گردید ،توجه قابل توجهی بخاطر همراهی با اختلال مصرف مواد به خود جلب کرده است. از آنجا که افراد با PTSD همراه و وابستگی به مواد بهبود آهسته تری از تفکر به خودکشی در گذر زمان تجربه میکنند . متخصصان بالینی ممکن است برای افزایش شدت و طول درمان در گذر زمان برنامه ریزی کنند.دوام تفکر به خودکشی در بین افراد، فرض وابستگی به مصرف مواد و PTSD ممکن است کنترل زیادی از جانب متخصصان بالینی نیاز داشته باشد و بخصوص به جهت شواهد که خطر اقدام به خودکشی را در بین بیماران با سابقه ی اختلال مصرف مواد برجسته تر میکند.

علاوه براین ،وجود مواد ،در بین افراد و با تفکر خود کشی بطور قابل توجهی احتمال اقدام به خودکشی بی برنامه و آنی را افزایش می دهد .

متخصصان بالینی باید درباره ی نحوه ی تغییر این یافته ها محتاط باشند ،بااین حال ،از آنجا که سوء تفاهم های قابل توجهی درباره ی ،به اصطلاح اقدامات خودکشی به اصطلاح بی برنامه و آنی وجود دارد.با در نظر گرفتن ایده ی اقدامات بی برنامه و بدون برنامه برای مثال ،تعداد زیادی از متخصصان کلینیکی فکر میکنند که اقدام به خود کشی که بصورت فی البداهه بدون برنامه ریزی رخ می دهد .در حقیقت ،اقدام به خودکشیی، بنظر میرسد که کمترین فکر پیش از عمل را دارد.یا با تفکر کم یا بی هیچ پیش بینی ، درحقیقت ،بنظر میرسد که اغلب اقدامهای خودکشی بدون هشدار قبلی ،برنامه ریزی یا تفکر و بنابراین به صورت بدون برنامه و فی البداهه می باشد.به هر حال این مهم است که در خاطر داشته باشید که خطر زیاد شده برای این ظاهرا اقدامات به خودکشی بدون برنامه در بین افراد با اختلال مصرف مواد در بین آنهایی که  فکر خودکشی دارند رخ میدهد.بنابراین خودکشی  قبلا توسط افراد در نظر گرفته شده است که بیان میکند ، اقدام به خودکشی ممکن است با این همه بدون برنامه و آنی نباشد .

در واقع بنظر میرسد که مصرف مواد (بخصوص الکل ،استنشاق ها و هرویین  )آستانه ی اقدام به خودکشی یا زمان بین تصمیمات نهایی برای اقدام به خودکشی را کوتاه تر میکند بخصوص برای افرادی که به خودکشی فکر کرده اند.

این یافته نکات مهمی را برای کار بالینی با بیماران خودکشی با اختلال مصرف مواد مضر برجسته میکند .به این دلیل،برای متخصصان مهم است تا وخامت یا جدیت اقدام به خودکشی را که در زمان مسموم شدن یک بیمار رخ میدهدتشخیص دهند چرا که برخی از بیماران که اقدام به خودکشی میکنند ممکن است این خطر راکوچک وانمود کنند  یا اصرار کنند که اقدام به خودکشی یک اقدام به خودکشی واقعی نبوده(برای مثال من فقط مست بودم و احمق بودم،من واقعا نمیخواهم خودم را بکشم ) متخصصان باید با این وجود، این اقدام به خودکشی را جدی تلقی کنند.از آنجا که مصرف مواد اقدام به خودکشی را تسهیل میبخشد ،آن را میتوان در حیطه ی رفتاری و حالت خودکشی ، مفهوم گذاری کرد.بخصوص ،مصرف مواد اغلب بعنوان استراتژی مقابله ای با بحران رفتاری ،مشابه کاربردی مورد نظر عمل میکند و اقدام به خودکشی را پیشنهاد میکند و بنابراین،بصورت درمان رفتارشناختی کوتاه معاصر عمل می کند.در واقع ،درمان همزمان مصرف مواد و فکر خودکشی بطور قابل توجهی با سرعت فکر خودکشی همزمان مرتبط با درمان متمرکز بر فقط سوء استفاده از مواد است. مصرف مواد را میتوان با درمان متمرکز بر خودکشی با راحتی زیاد ترکیب کرد .برای مثال ،برنامه های پاسخ به بحران ،ممکن است شامل تمایل برای دارو و الکل را بعنوان علایم هشدار برای بحران خودکشی باشند.تداخلات شناختی ممکن است عقاید هیئت علمی یا فرضیه ها درباره ی استفاده از الکل باشد(برای مثال من باید بنوشم من دیگر نمیتوانم ناله کنم ) برنامه ریزی رفتاری ممکن است شامل آگاهی و اجتناب از مکانها یا مردم مرتبط با مصرف مواد باشد.بطور خلاصه زمان درمان بیماران خودکشی بامصرف مواد مضر ،استفاده از مواد باید با سایر علائم همزمان مورد هدف قرار گیرد و عوامل جهت دهنده ی اقدام به خودکشی و استراتژی دیگر برای مقابله با آشفتگی عاطفی باید یاد گرفته شده یا تقویت شوند.تنش بطور مداوم بعنوان عامل خطر برای فکر خودکشی و اقدام به خودکشی با تحقیق گواه آن است که رابطه محدود به هر نوع خاص از تجربه تنشی ،تجاوز جنسی ،خشونت بین فردی و رویارویی با جنگ تماما نشان داده شده است.
به هر حال ،مطالعات نشان میدهد که رابطه ی خودکشی  بوسیله ی اختلال اضطراب فراتنش توضیح داده شود (PTSD).برای مثال قربانیان توهین و حمله  ، بطور قابل توجهی  نسبت به افرادی که قبلا مورد حمله قرار نگرفته اند ، به احتمال زیاد اقدام به خودکشی می کنند . افرادی که با رخدادهای تنش زا مواجه شده بودند اما معیار برای PTSDرا براورده نساخته بودند،به احتمال خیلی کم اقدام به خودکشی میکنند. گریفیس در2012 در بین خدمه ارتش آمریکا ، بطور مشابه گزارش داده است که رابطه مواجه با مبارزه با تفکر خودکشی فراکاربردی در وهله ی اول از طریق علائم PTSDرخ میدهد در واقع ،هر چه قربانیان تنش علایم بیشتری از PTSDرا نشان می دادند ،احتمال تصدیق تفکر خودکشی افزایش می یافت. همراه با این یافته ها پیشنهاد میکند که این ممکن است یک تجربه ی تنش زا در هر نفر نباشد که به خطر افزایش یافته فکر خودکشی و تلاش برای خودکشی کمک میکند ،اما بیشتر این نشان میدهد که چگونه فرد به وقایع پاسخ داده یا خطر را افزایش می دهد. ادامه دارد............

1-(محققان براین،راد و ورتن برگر ،2013 ،هایس ،ویلسون ،گیفورد ،فولت و استروساهل ،1996 ،نوک و پرینستین 2004 .)

2-(پانوقیوتی،قودنیق ،تاریر 2009،گرادوس و همکاران، 2010)